Китай 19 - 20в. Бона, которой нет в Pick

Всем большой привет! Это мой первый выход на этом форуме. Подскажите новичку что это. Понимаю, что это китайский провинциальный банк, но хочется более полной информации, вт.ч. знать стоимость. Спасибо!

Незаполненный бланк.
Провинция Хэнань.

Спасибо! А годы известны?

Слева сверху вниз заготовка три иероглифа - год, месяц, день.
Цифры вписывались от руки, т.е. дата отсутствует.

Большое спасибо!